9月14日，本报从贺州市八步区应急管理局获悉，贺州市金琪矿业有限责任公司5·28高处坠落事故已于近日查明。据悉，2023年5月28日上午9：00分许，贺州市金琪矿业有限责任公司外包实施工程单位温州千通矿业有限公司驻金琪项目部凿岩工在天井爬升过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故调查组认定，该事故是一起由于生产经营单位对主要设施未按设计的基本要求落实安全保护措施，日常安全风险隐患排查治理不到位，从业人员安全培训教育不到位，危险场所未设置明显的安全警示标志，职业健康管理工作流于形式，作业环境不良和从业人员未使用个体防护用品导致的高处坠落事故。

  调查显示，事故项目的建筑设计企业为贺州市金琪矿业有限责任公司，统一社会信用代码：443，法定代表人：刘X军。

  承包单位为温州千通矿业有限公司，统一社会信用代码：91330327MA2H98PR7L，法定代表人：陈X荣。

  事故调查组通过事后现场勘察和对有关人员的调查询问，基本还原事故发生经过：

  2023年5月28日，7：30分左右，温州千通矿业有限公司项目部由派班员李X塔组织当班作业人员召开了班前会，简单分工安排后交待了需要注意的几点。当班+465m中段共安排作业地点3处，具体安排见上。会后，邓X发、朱X友、吴X廉、潘X球等人一道于7:50分左右到达+625m平硐口下井。8:00分左右，贺州市金琪矿业有限责任公司白班带班领导总经理助理陈X和副总经理周X召开碰头会，进行当天验收派班安排，陈X负责组织对+465m、+625m和+660m中段工程进度验收，周X负责组织+385m中段工程进度验收。8:20分，朱X友、潘X球二人到达19#采场开始排险和准备验收。8:30分，温州千通矿业有限公司项目部带班领导安全管理员李X印下井到+345m中段开始检查。8:40分，陈X带队入井先去+625m和+660m中段进行验收。经过半小时努力，19#采场的工作基本到位，朱X友、潘X球稍作休息后从采场下到+465m中段51#矿体穿脉巷内淋水处洗手，朱X友洗完手后便一个人先行赶往15#去帮忙（潘X球接着洗手），在15#采场脉外巷口遇到了董X海（9:00分左右），双方打个招呼后朱X友继续赶往15#采场。朱X友到达顺路天井底后，可能因采场内正在排险，采用高压风管吹风的噪声太大，在与采场内人员联系无果的情况下，擅自爬上顺路天井梯子进采场，在爬升过程中他突然从梯子上坠下天井。至此，事故便发生了。事故发生后，15#采场内人员隐约听到有人叫喊但不确定，吴X廉便走至二层联络道口往下看，看见天井底有灯光，随即喊邓X发一道下天井查看，到天井底后发现朱X友趴在地上，头部出血，人已没反映。经察看发现朱X友受伤比较重，邓X发便作了安排，自己留下来看护伤员，吴X廉去外面叫人和打电线#采场脉外巷出来时碰到了潘X球，立即告诉他朱X友受伤了，要潘X球去喊董X海和吴X能来帮忙，自己到+465m暗竖井马头门打电话报告。潘X球便立即掉头跑去通知董X海、吴X能并一道赶到15-5顺路天井底。然后他们把朱X友扶到邓X发背上，由邓X发背着朱X友，潘X球等三人在旁边扶的扶、捧的捧将朱X友转移至+465m中段马头门（9:38分）。此时陈X在+625m中段竖井处，接到安全员陈X发报告有人受伤需要组织救援，随后立即组织人员将伤者提升上到+625m中段车场后，改用铁板来抬伤者，大家轮流将伤者抬至+625m窿门口，此时李X印也赶上窿门口。10:00分左右，公司CEO刘X军了解情况后，安排人员拨打“120”电话请求救援，安排陈X和李X印立即组织人员随即用皮卡车往矿区外送。10:30分，总经理刘X军电话向南乡镇人民政府和八步区应急管理局报告事故情况。公司运送伤者车辆在江坪村八组遇到赶来的救护车，南乡镇卫生院医生现场进行抢救，经半小时心肺复苏，因朱X友伤势较重建议送往贺州市急救，在黄洞遇到贺州市人民医院派出的急救车，后经医护人员抢救40分钟后伤者于13:00分宣布死亡，然后送往殡仪馆。

  1.人的不安全行为。朱X友（死者）违章冒险蛮干，并盲目进入危险区域。在与15＃采场内排险人员联系无果、未见安全确认牌的情况下，未恢复挂好天井底防坠安全网、未佩戴安全带便进入顺路天井，是造成高空坠落事故的直接原因。

  2.物的不安全状态。一是15#采场15-5顺路天井二层联络道与采场交口处未设置挡拦设施，顺路天井与二层联络道交口处未设置防坠安全网，未设置照明设施和警示标志。二是顺路天井未设扶手，天井内安设的金属梯子下端距井壁距离不符合要求。

  1.贺州市金琪矿业有限责任公司：一是15＃采场未设置安全风险管控牌板、岗位安全风险告知卡，标示风险源、技术措施、管理措施、应急处置、个体防护、应急救援等内容；二是日常安全管理工作不到位，对于15-5顺路天井的相关安全设施（照明、声光讯号、警示标志、防坠安全网等）未按设计的基本要求设置到位，未及时进行排查和整改；三是贺州市金琪矿业有限责任公司与温州千通公司驻金琪项目部未严格按照双方签订的《安全生产管理协议》履行各自的安全管理职能，未完全杜绝“以包代管”的现象；四是领导带班下井任务式、走过场，未严格落实带班岗位职责。

  2.温州千通矿业有限公司：一是员工安全培训教育不到位，安全意识淡薄，自保互保能力不强。未严格按照年度安全生产教育和培训计划开展工作，未组织新员工参加工段和班组级培训教育；二是当班安全管理人员对15#采场15-5顺路天井在作业前未进行安全排查和安全确认。

  调查组认为，朱X友(死者)，患有高血压病，违章冒险蛮干，并盲目进入危险区域。在与15#采场内排险人员联系无果、未见安全确认牌的情况下，未恢复挂好天井底防坠安全网、未佩戴安全带便进入顺路天井，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

  刘X军（贺州市金琪矿业有限责任公司总经理），对本单位安全生产工作履职不到位。一是未按公司职业健康管理制度组织落实，职业健康管理工作流于形式，未及时、完整的掌握职工的身心健康状态，未根据员工健康体检结果及时作出调整员工岗位；二是在落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。15#采场15-5顺路天井未设置安全风险管控牌板、岗位安全风险告知卡，标示风险源、技术措施、管理措施、应急处置、个体防护、应急救援等内容。建议给予上一年年收入百分之四十的罚款，即：人民币伍万壹仟陆佰捌拾捌元捌角叁分（￥:51688.83元）的行政处罚。

  陈X（贺州市金琪矿业有限责任公司班子成员、当天带班领导），存在领导带班下井履职不到位，当天下井对井下重点部位、关键环节的安全检查及检查巡视不到位，未能及时有效地发现15#采场15-5顺路天井存在事故隐患和组织消除险情。建议给予上一年年收入百分之三十八的罚款，即：人民币叁万柒仟柒佰玖拾贰元伍角伍分（￥:37792.55元）的行政处罚,并由发证单位暂停其三个月安全生产管理资格。

  周X（贺州市金琪矿业有限责任公司副总经理），在组织生产技术工作中“一岗双责”（即：管生产经营必须管安全）落实不到位。一是15#采场15-5顺路天井二层联络道与采场交口处未设置挡拦设施，顺路天井与二层联络道交口处设置的防坠安全网未正常悬挂，未设置照明设施和警示标志；二是15#采场15-5顺路天井内安设的金属梯子下端距井壁距离不符合标准要求，仍给予组织验收通过。建议给予上一年年收入百分之三十二的罚款，即：人民币贰万捌仟肆佰捌拾玖元肆角（￥:28489.40元）的行政处罚,并由发证单位暂停其三个月安全生产管理资格。

  胡X来（贺州市金琪矿业有限责任公司安环部经理），在检查安全生产状况过程中，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。一是15#采场15-5顺路天井二层联络道与采场交口处未设置挡拦设施，顺路天井与二层联络道交口处设置的防坠安全网未正常悬挂，未设置照明设施和警示标志；二是15#采场15-5顺路天井内安设的金属梯子下端距井壁距离不符合标准要求；三是15#采场15-5顺路天井的相关安全设施（照明、声光讯号、警示标志、防坠安全网等）未按设计的基本要求设置到位。建议给予上一年年收入百分之三十二的罚款，即：人民币壹万伍仟零贰拾叁元陆角捌分（￥：15023.68元）的行政处罚,并由发证单位吊销其安全生产管理资格。

  李X（温州千通矿业有限公司驻贺州市金琪矿业有限责任公司项目部经理），未严格按照年度安全生产教育和培训计划开展工作，对新员工未组织并且开展班组级教育培训和考核。建议给予上一年年收入百分之三十二的罚款，即：人民币贰万零肆拾元玖角陆分（￥：20040.96元）的行政处罚,并由发证单位吊销其安全生产管理资格。

  李X印（温州千通矿业有限公司驻贺州市金琪矿业有限责任公司项目部安全员），在检查安全生产状况过程中，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。15#采场作业人员在排险过程中未在天井入口设置安全警示设施（警示牌、警戒或围栏等）；未按照《采矿安全作业规程》要求装设局部通风机，采场采用高压通风，噪声造成上下人员联络不畅。建议给予上一年年收入百分之三十二的罚款，即：人民币壹万玖仟叁佰陆拾肆元（￥:19364.00元）的行政处罚，并由发证单位暂停其三个月安全生产管理资格。

  贺州市金琪矿业有限责任公司：一是15#采场15-5顺路天井未设置安全风险管控牌板、岗位安全风险告知卡，标示风险源、技术措施、管理措施、应急处置、个体防护、应急救援等内容；二是日常安全管理工作不到位，对于顺路天井的相关安全设施（照明、声光讯号、警示标志、防坠安全网等）未按设计的基本要求设置到位，未及时进行排查和整改；三是贺州市金琪矿业有限责任公司与温州千通公司驻金琪项目部未严格按照双方签订的《安全生产管理协议》履行各自的安全管理职能，未完全杜绝“以包代管”的现象。对事故发生负有主要责任，建议给予一般处罚，即罚款人民币陆拾万元（￥：600000.00元）的行政处罚。

  温州千通矿业有限公司：一是员工安全培训教育不到位，安全意识淡薄，自保互保能力不强。未组织新员工参加工段和班组级培训教育；二是当班安全管理人员对15#采场15-5顺路天井在作业前未进行安全排查和安全确认。对事故发生负有主要责任，建议给予一般处罚，即罚款人民币陆拾万元（￥：600000.00元）的行政处罚。（文中国基建报 赵新川）